Vitamina D: che cos'è e a cosa serve?

La vitamina D è una vitamina liposolubile con un’azione simil ormonale in quanto interviene nella regolazione dell’omeostasi dell’osso che viene prodotta a livello della cute per azione dei raggi UVB; la principale sorgente di vitamina D è rappresentata dall’esposizione solare, tuttavia essa può essere assunta anche con la dieta. Le principali forme in cui si presenta la vitamina D sono l’ergocalciferolo (D₂) che deriva da alimenti di origine vegetale e il colecalciferolo (D₃) da alimenti di origine animale.

I raggi UVB convertono il 7-deidrocolesterolo, un composto fisiologicamente presente a livello della cute, in colecalciferolo, precursore della vitamina D. La vitamina D₃ che origina dalla cute e quella di origine alimentare assorbita a livello intestinale vengono trasportate nel fegato legate a una specifica proteina di trasporto, la DBP. A livello epatico avviene la prima reazione di attivazione di quest’ultima in posizione 25 portando alla produzione di calcifediolo (25(OH)D₃), mentre la seconda avviene a livello renale portando alla sintesi della vitamina D attiva ossia il calcitriolo (1-25(OH)D₃).

Vitamina D

Il calcitriolo circola nel sangue legato a DBP, la proteina legante la vitamina D, e interagisce con recettori intracellulari VDR che, legati alla stessa, traslocano nel nucleo interagendo con il DNA mediando molteplici funzioni:

Regola in sinergia con il paratormone l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo a livello intestinale aumentandolo, aumenta il riassorbimento di calcio e fosforo a livello renale e di conseguenza aumenta i livelli di calcio e fosforo nel sangue. In questo modo si ha a livello osseo come effetto diretto un aumentato riassorbimento di calcio e fosforo e come effetto indiretto la stimolazione della mineralizzazione per aumento della disponibilità degli stessi
Garantisce una normale contrattilità muscolare
Ha un effetto immunomodulante: induce la differenziazione delle cellule del sistema immunitario, in particolare per quanto riguarda macrofagi e monociti
Aumenta l’ematopoiesi, ossia la sintesi delle cellule del sangue
Riduce la sintesi del paratormone (PTH)
Inibisce la calcificazione, quindi l’irrigidimento dei vasi sanguigni, in particolare delle arterie
Ha un ruolo nell’obesità: interagendo con i recettori VDR attiva una proteina, la calpaina, la quale contribuisce all’attivazione della caspasi, una proteasi che porta a compimento la risposta di morte cellulare, in questo caso specifico degli adipociti

Ha un ruolo nel diabete: a livello pancreatico riducendo da una parte la disponibilità del calcio che si lega alla calbindina e dall’altra la produzione di citochine infiammatorie come NFkB e Fas che riducono l’apoptosi aumenta il rilascio di insulina migliorando in questo modo il fenomeno dell’insulino resistenza tipico del diabete di tipo II.

Come accennato all’inizio l’esposizione solare regolare rappresenta il modo più naturale ed efficace per un’adeguata produzione di vitamina D. I fattori che influenzano la capacità di produrla sono l’ora del giorno in cui si viene esposti ai raggi del sole, la stagione, il colore della pelle, la porzione di pelle esposta, il tempo di esposizione e l’utilizzo di protezione solare. Coloro che hanno la pelle scura necessitano di un tempo di esposizione più prolungato rispetto a coloro che hanno la pelle bianca per produrre la stessa quantità di vitamina D. Il tempo di esposizione dipende comunque però dalla sensibilità della pelle, questo per evitare scottature e danni alla cute.

La vitamina D può essere assunta anche con la dieta; gli alimenti più ricchi sono il pesce azzurro, alcune tipologie di carne, il tuorlo dell’uovo e i latticini. E’ una vitamina stabile poco alterata sia dalla conservazione sia dalla cottura. Qui di seguito viene riportata una tabella con i microgrammi (μg) di vitamina D in 100 grammi degli alimenti che ne contengono maggiormente.

Fonte	μg/100g	Fonte	μg/100g
Olio di fegato di merluzzo	250-750	Caviale	5,9
Aringa	19,0	Acciughe sott’olio	5,0
Tonno	16,3	Tuorlo d’uovo (gallina)	4,9
Pesce spada	11,0	Funghi porcini	3,1
Trota	10,6	Fegato di suino	1,7
Salmone	8,0	Triglia di carne di vitello	1,3
Anguilla	6,6	Latte intero	0,01-0,1

In funzione dell’età vi è una dose giornaliera massima raccomandata:

0-12 mesi	2000 UI
1-18 anni	4000 UI
Maggiore di 18 anni	10000 UI
Gravidanza (+18 anni)	10000 UI
Allattamento (+18 anni)	10000 UI

Nel caso in cui l’esposizione solare e l’alimentazione non permettano di raggiungere questi livelli di vitamina D si effettua un’integrazione esogena.

Come si può valutare la disponibilità di vitamina D?

Il metodo più accurato per stimare lo stato di riserva della vitamina D è il dosaggio di quest’ultima nella forma 25(OH)D₃ sierica (=calcifediolo). Il dosaggio dovrebbe essere eseguito solo ed esclusivamente in presenza di specifiche condizioni di rischio su consiglio del medico, mentre se viene esteso alla popolazione generale risulta essere inappropriato. Le condizioni sono:

Esiste almeno un sintomo persistente suggestivo per carenza di vitamina D (astenia intensa, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
Terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (es. antiepilettici, glucocorticoidi, anti retrovirali, anti micotici, colestiramina, orlistat) oppure esiste malassorbimento
È presente un problema osseo (osteoporosi di qualsiasi causa o altra osteopatia accertata) candidato a terapia remineralizzante per la quale la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia
Diagnosi di iperparatiroidismo (primario o secondario)

Il livello soglia per iniziare la terapia è pari a 10-12 ng/ml.

Chi deve assumere vitamina D per prevenirne o trattarne la carenza?

Indipendentemente dalla misurazione di 25(OH)D₃:

Persone istituzionalizzate, ossia persone in stato di bisogno in strutture a loro dedicate a fini educativi e riabilitativi
Persone con gravi deficit motori o allettate che vivono al proprio domicilio
Donne in gravidanza e allattamento poiché il calcio e il fosforo vengono usati per la mineralizzazione dello scheletro in crescita sia del feto prima sia del neonato dopo
Donne in menopausa in cui i livelli di estrogeni si abbassano drasticamente con un maggior rischio di fratture ossee
Persone affette da osteoporosi per la quale causa non è indicata una terapia remineralizzante
Neonati, i quali sono particolarmente a rischio perché sono in pieno sviluppo scheletrico e quindi è richiesto un maggiore apporto di vitamina D per poter crescere in maniera corretta
Anziani

L’utilizzo previa misurazione di 25(OH)D₃ quando:

i livelli di vitamina D sono inferiori a 12 ng/mL (o 30 nmol/L) e si riscontrano sintomi di ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
si ha riscontro occasionale di livelli di vitamina D inferiori a 12 ng/mL (o 30 nmol/L) in persona asintomatica
i livelli di vitamina D sono inferiori a 20 ng/mL (o 50 nmol/L) in una persona in terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici, ecc.)
i livelli di vitamina D sono inferiori a 20 ng/mL (o 50 nmol/L) in una persona con malattia che può causare malassorbimento nell’adulto (fibrosi cistica, celiachia, morbo di Crohn, chirurgia bariatrica, ecc.)
i livelli di vitamina D sono inferiori a 30 ng/mL (o 75 nmol/L) in una persona con iperparatiroidismo primario o secondario
i livelli di vitamina D sono inferiori a 30 ng/mL (o 75 nmol/L) in una persona con osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatia accertata candidata a terapia remineralizzante per la quale la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia

La vitamina D diventa quindi uno strumento terapeutico, ma in quale forma?

In soggetti sani si può assumere il colecalciferolo (forma inattiva), il calcitriolo (forma attiva) o il diidrotachisterolo o ergocalciferolo che hanno un’origine vegetale
In soggetti con insufficienza renale si assume l’alfacalcidiolo, ossia la vitamina D già idrossilata in posizione 1 che per svolgere la sua attività biologica deve essere idrossilata in posizione 25 a livello epatico

A seconda che si somministri la prodrug o la vitamina vera e propria nella forma attiva si cambiano le dosi; nel caso della prodrug le dosi saranno maggiori, mentre nel caso della vitamina attiva saranno inferiori.

La prescrizione di colecalciferolo, calcifediolo e dell’associazione di colecalciferolo con sali di calcio può essere a carico del Servizio Sanitario Nazionale nei soggetti maggiorenni e con la presenza della nota 96.

Quali danni può causare la vitamina D?

Abbiamo due quadri: uno da ipovitaminosi, quindi da stato carenziale e uno da ipervitaminosi, quindi da tossicità da sovradosaggio.

L’ipovitaminosi comporta:

riduzione dell’assorbimento intestinale e del riassorbimento renale di calcio e fosforo con conseguente riduzione dei livelli sierici di questi ultimi che può creare una situazione di osteoporosi con aumento di fratture

Qualora lo stato carenziale sia prolungato si possono instaurare:

nei bambini rachitismo con ridotta mineralizzazione a livello delle epifisi e deformazione dello scheletro caratterizzato da gambe arcuate, craniotabe, rosario rachitico e torace carenato
negli adulti osteomalacia con ridotta mineralizzazione ossea a livello della diafisi
danni oculari accompagnati a miopatia che possono portare ad avere disturbi dell’equilibrio che peggiorano il rischio di fratture
aumento del rischio di sviluppare diverse infezioni
aumento del rischio di sviluppare asma e crisi asmatiche nei soggetti con già ridotta capacità polmonare
aumento del rischio di sviluppare malattie autoimmuni, diabete e morbo di Crohn
debolezza muscolare
aumento del rischio di sviluppare preeclampsia nella donna in gravidanza (→ aumento della pressione arteriosa associato a proteinuria elevata)
aumento del rischio di malassorbimento intestinale che porta a uno stato di malnutrizione

Questi appena elencati sono gli effetti nell’adulto, ma in un bambino che nasce da madre con deficit di vitamina D quali sono le conseguenze?

Ritardo nella chiusura della fontanella, ossia un tessuto molle che permette al cranio di essere modellabile
Ginocchio valgo, le cosiddette gambe storte
Incurvamento delle ossa lunghe
Rosario rachitico a livello del torace
Addome globoso legato a sindrome da malassorbimento

L’ipervitaminosi comporta:

cefalea
stanchezza
stato di anoressia caratterizzato da presenza di nausea e vomito
crampi e dolori osteoarticolari
aumento della produzione delle urine

In gravidanza un eccesso di vitamina D può portare all’aborto o all’ipercalcemia idiopatica con sintomi sul nascituro eclatanti (→ facies tipica)

ponte nasale appiattito
gonfiore intorno agli occhi
occhi azzurri con iride stellata dovuta a precipitazione di calcio a livello della stessa
lunghezza pronunciata del labbro superiore
labbro inferiore prominente
denti piccoli e separati da ampi spazi
mento molto piccolo
rischio di ritardo psicomotorio
stenosi della valvola aortica legata a fenomeni di ipercalcificazione

Anche durante l’allattamento l’eccesso di introito di vitamina D è problematico perché può causare ipercalcemia nel lattante.

Visti gli effetti sia in caso di assunzione scarsa sia di assunzione eccessiva della vitamina D è fondamentale rivolgersi al medico e attenersi alla corretta posologia prescritta.